협력병원 진료의뢰서 51139 경상남도 창원시 의창구 용동로 57번길 8 TEL 055-225-0000
수 진 자	성 명		주민등록번호									-
	주 소
	전화번호		휴대폰번호
상 병 명
환 자 상 태 및 의 뢰 내 용
	※ 의료급여(의료보호)대상자는 1차 진료기관에서 발급된 진료의뢰서를 지참하셔야 의료급여가 적용됩니다.
창원한마음병원	희망 센터/ 진료과			진료희망교수
	진료희망일	년 월 일		진 료 구 분			󠀒외래 󠀒입원 󠀒응급실
의뢰 병원	병 원 명			의사 성명/ 의사 면허번호			/
	전화번호			FAX
	주 소
환자정보 공개동의서
※ 창원한마음병원은 의료법 제21조 3항에 의거하여 다른 의료인으로부터 진료기록의 내용확인이나 소견 등의 제공을 요청받은 경우 환자 또는 보호자가 동의한 경우에만 진료 정보를 제공하고 있습니다. 본인은 상기 진료의뢰서를 작성한 의료인에게 창원한마음병원에서 시행한 진료정보를 제공하는 것에 동의합니다. 또한 위 내용에 동의시 수진이력, 검사결과, 투약내역, 진료회신서 등을 우편, 팩스 등의 방법으로 열람 및 회신하는 것에 동의합니다. 주민번호 앞자리 : 본인(대리인) (서명) (관계: )