협력 병⦁의원 신청서

의료기관명			요양기관 번호
종별	□ 종합병원 □ 병원 □ 요양병원 □ 한의원 □ 의원 □ 기타		설립일자	년 월 일
주소
연락처	전 화		FAX
	E-Mail		홈페이지
병원장	성 명		출신학교
	면허번호		수련병원
	연락처(H.P)		세부전공
직원현황	의사	명	간호사	명
	병리사	명	방사선사	명
	사무직	명	기타	명
개설진료과목
병상수
주요시설	□ 중환자실 □ 응급실 □ 수술실 □ 회복실 □ 분만실 □ 신생아실 □ 격리병실 □ 물리치료실 □ 작업치료실 □ 인공투석실 □ 완화의료 □ 공동간병서비스 □ 기타
장비	□ 인공호흡기 □ CT □ MRI □ CRRT □ PET-CT □ 기타
협력 및 전원담당자	성명 :		전화
			팩스
			메일
첨부자료	의료기관 개설 허가증 사본

창원한마음병원 규정에 의거하여 서면으로 협력 병의원을 신청합니다.

년          월          일

대표자 :                    (인)

창원한마음병원 귀중

접수 ⦁ E-Mail : refer@hanheart.co.kr

⦁ 우  편 : (51139) 경남 창원시 의창구 용동로 57번길 8

문의 ⦁ 창원한마음병원 진료협력센터